" Acharnement procréatif : où est l'intérêt de l'enfant ? "

«La réflexion éthique s'impose», Pr Didier Sicard, président du Comité consultatif national d'éthique (CCNE) et Marie-Hélène Mouneyrat, secrétaire générale.

propos recueillis par Jacqueline Remy.

La médecine de la reproduction fascine, mais n'inquiète pas. En tout cas, pas suffisamment.
Discipline jeune dont chaque progrès suscite l'émerveillement, touchant à ce que l'être humain a d'essentiel et de plus intime, cette médecine confère à l'homme l'illusion d'avoir conquis la maîtrise de la procréation et donc de la continuité de sa propre espèce. Une illusion qui devrait nous donner le vertige.
Car, s'il faut se réjouir de voir reculer les problèmes d'infertilité des couples, on doit s'inquiéter de l'aveuglement qui conduit certains à se lancer dans une course irrationnelle pour échapper aux contraintes de la nature - l'usure de l'âge ou la nécessité de l'accouplement. Mais il faut aussi s'interroger sur des techniques plus banales, autorisées en France dans le cadre de l'assistance médicale à la procréation (AMP). Ces pratiques, selon les textes, répondent à un objectif unique: «remédier à la stérilité d'un couple». Pourtant, elles mettent en jeu un tiers: l'enfant. Qui se soucie de lui?
En succombant à la toute-puissance scientifique qui nous incite à combattre la stérilité à tout prix, nous avons tendance à en oublier le fruit. On est bien loin de l'enfant roi. Aujourd'hui, c'est le désir des adultes qu'on sacralise. Tout se passe comme si ce désir d'enfant suffisait à assurer magiquement son avenir. Or certaines techniques d'AMP font courir des risques au bébé qui va naître. Risque de venir au monde avant terme, d'en garder des séquelles neurophysiologiques. Risque d'être porteur d'anomalies dont nul, aujourd'hui, ne pèse vraiment les conséquences psychologiques.
Il est urgent de se poser la question: doit-on toujours satisfaire tous les désirs de parentalité, même s'ils s'apparentent parfois à des fantasmes, alors que les techniques employées font courir des risques à l'enfant auquel elles permettent de donner le jour? Où est l'intérêt de l'enfant s'il naît dans des conditions fragilisantes ou s'il doit supporter à vie les séquelles prévisibles de pratiques dont on a insuffisamment évalué les risques?
Ainsi, les techniques d'induction de l'ovulation (stimulation ovarienne pour augmenter le nombre d'ovocytes) sont - on le sait - génératrices de grossesses multiples, facteur de prématurité. Les pratiques de transfert multiple d'embryons, qui visent à augmenter les chances de succès, ont conduit parfois les équipes médicales à mettre au second plan l'intérêt de l'enfant dans un seul souci d'efficacité. Même si la déontologie actuelle leur recommande de limiter à trois le nombre d'embryons qu'il est raisonnable de transférer. De 1995 à 2001, les grossesses multiples ont augmenté de 40% - 12 000 de plus, responsables de 6 000 naissances prématurées supplémentaires. Qui se soucie de l'avenir - en particulier scolaire - de ces enfants qui, on le sait, garderont parfois des séquelles de cette prématurité?
Mais c'est la technique de l'ICSI - fécondation réalisée par l'injection directe d'un spermatozoïde dans le cytoplasme de l'ovocyte - qui soulève le plus de questions. Elle s'est d'ailleurs développée sans précaution, hors de toute réglementation: elle n'est même pas mentionnée dans les lois de bioéthique, et n'a pas été soumise à une expérimentation animale suffisante, pourtant généralement exigée. En 2000, le nombre de fécondations par ICSI a dépassé celui des fécondations in vitro (FIV) classiques. Or il existe une forte probabilité que cette technique, en cas de stérilité chromosomique paternelle, transmette à l'enfant cette stérilité (et peut-être d'autres pathologies associées). De plus, des études récentes montrent une diminution très nette du sex ratio dans l'ICSI, les filles étant plus nombreuses que les garçons, a fortiori si le sperme est «d'origine chirurgicale». L'ICSI a d'abord permis de procréer à des hommes dont les spermatozoïdes sont rares ou peu mobiles. Mais, désormais, on va jusqu'à prendre le risque - encore mal évalué - d'injecter dans l'ovocyte des spermatozoïdes totalement immatures (spermatides ou spermatocytes) que l'on ponctionne dans les testicules. Le risque potentiel pour l'enfant s'efface devant l'intérêt immédiat du couple, qui n'aura pas alors à recourir à un tiers donneur.
Certes, chacun s'accorde pour préconiser un suivi des enfants nés de l'AMP. Mais ce suivi peut être en lui-même stigmatisant. S'il est réalisé dans des conditions scientifiques rigoureuses, il représente un coût très élevé pour la santé publique. D'une manière générale, les fonds importants qui sont consacrés à l'AMP - la France est au premier rang dans le monde pour ces dépenses - le sont hors de tout débat public.
Il serait légitime que la société se prononce sur ces choix. D'autant qu'ils ne sont pas seulement financiers. C'est l'avenir de ces enfants qui est en jeu. S'il y a excès, alors il faudra dire clairement et solennellement que l'enfant n'est pas un objet que l'on peut s'offrir, jeter ou exiger, dans la précipitation et l'inconscience.
Face à cette course-poursuite, la réflexion éthique s'impose. Les générations actuelles doivent prendre leurs responsabilités à l'égard des générations futures. Surtout lorsqu'il s'agit de donner la vie à des êtres humains.

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«On est dans le mirage technologique», Claire Brisset, défenseure des enfants.

propos recueillis par Jacqueline Remy.

Ce qui me paraît le plus grave, c'est l'acharnement procréatique. On est dans le mirage technologique. On survalorise la filiation biologique, alors qu'il y a d'autres moyens d'avoir des enfants, comme l'adoption. On laisse des parents s'enferrer dans des processus parfois dévastateurs alors qu'on sait qu'il y a un taux d'échec énorme et que cela coûte extrêmement cher, tandis que d'autres ne peuvent s'offrir des lunettes ni de prothèses dentaires. Pour l'ICSI, il faut absolument - et j'ai saisi le Comité d'éthique à cet effet - procéder à une évaluation rétrospective de cette technique dont nous ne connaissons pas les effets. A- t-on, par exemple, le droit de prendre le risque de concevoir des garçons qui risquent d'être stériles ou hypofertiles sans avoir pesé ce que cela signifiait? La technique est efficace. Les gens sont contents. On est dans le court terme. Je souhaite qu'on instaure un moratoire, tant qu'on n'a pas d'informations suffisantes.
Par ailleurs, quelle que soit la méthode utilisée, je pense qu'on doit dire la vérité - progressivement - aux enfants conçus par AMP, qui risquent de l'apprendre brutalement un jour à l'occasion d'un problème médical. Je n'exclus pas que la France se retrouve devant la Cour de justice européenne: un enfant a droit à l'accès aux origines, dans la mesure du possible.

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propos recueillis par Romain Conty.

Il faut avant tout souligner le manque calamiteux de données sur ce sujet en France. Vingt ans après, nous n'avons pas réussi à mettre en place un registre transparent et pertinent des informations sur l'assistance médicale à la procréation. Il m'est donc très difficile de m'exprimer sans réelle prise en compte épidémiologique des faits, autre que par les organismes qui pratiquent l'AMP (c'est de l'autoévaluation, ce qui n'est pas fiable). Il y a un grand décalage entre ce manque d'information et les pratiques, qui augmentent de plus en plus, mais je n'ai pas le sentiment qu'il y ait des dérives. Simplement un manque de réponses objectives, dû à une absence de vraie évaluation des multiples aspects de cette pratique et des nouveautés technologiques. Notre rôle de médecin est de dire que tout n'est pas possible.
Par conséquent, d'informer les couples sur les risques liés à l'âge de la femme et à différentes incompatibilités médicales ou psychologiques. Ce qui nous amène, pour notre part, à opposer beaucoup de refus. C'est un enjeu très difficile. Il nous est arrivé de conseiller à des couples d'arrêter les processus et de voir ces personnes très bien réussir par la suite. La France est l'un des seuls pays au monde qui rembourse l'AMP. La demande est par conséquent très importante. En 1998, un décret limitant à quatre les tentatives de fécondation in vitro a été abrogé par le Conseil d'Etat. Quatre tentatives représentent une étape: une certaine limitation me paraît bénéfique pour réduire un certain nombre de coûts physiques, psychologiques, et combattre un acharnement procréatif. Il y a également une forte augmentation des pratiques d'ICSI, dont beaucoup ne semblent pas justifiées. Il est vrai que cette technique comporte encore des risques. Car, chez les hommes infertiles, il y a souvent des anomalies chromosomiques et un risque de mucoviscidose qui peut être transmis à l'enfant. Donc, les risques de l'ICSI sont largement diminués lorsque des examens préalables sont effectués chez l'homme. Mais ces examens sont-ils réalisés systématiquement?

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propos recueillis par Jacqueline Remy.

Nous vivons dans un pays dans lequel le fait d'avoir un corps fertile et d'aimer les individus du sexe opposé octroie un droit de faire naître des enfants qu'aucun pouvoir public ou privé ne saurait mettre en question. Ce droit est si étendu qu'on peut accoucher sous X, faire naître sciemment des enfants grevés d'un handicap génétique grave et les abandonner ensuite, les handicaper soi-même pendant la grossesse, par exemple en continuant à boire alors qu'on est enceinte, etc. Tout cela vous est permis lorsque vous avez un corps fertile, et plus si vous avez la chance d'être une femme. Or, dès que l'on se trouve face à l'impossibilité de faire un enfant, pour des raisons soit biologiques, soit liées à l'orientation sexuelle, votre projet parental devient suspect: égoïste et irresponsable, vous coûtez (forcément) trop cher à la communauté, risquant de surcroît de faire naître des enfants malheureux dans leur corps ou dans leur esprit.
Certains vous accuseront même de transmettre la terrible malédiction de faire naître des enfants stériles, lesquels devront à leur tour demander à l'Etat la grâce d'enfanter. Cet abîme entre le traitement réservé au premier et au deuxième groupe m'a toujours semblé très choquant. En effet, tout le monde trouverait scandaleux qu'on vienne dire aux couples susceptibles de transmettre à leur enfant une maladie génétique, même grave, qu'ils doivent se stériliser, ou qu'on interdise l'accès aux maternités à ceux qui sont trop jeunes ou trop vieux. En revanche, on ne cesse de nous mettre en garde contre les techniques de procréation artificielle comme si elles étaient de véritables injures à l'ordre naturel. Dans les lois dites bioéthiques, ce souci amène à réserver ces techniques à ceux qui ont toutes les apparences de cette nature bafouée («un homme et une femme en âge de procréer»). Dès lors, la loi exclut les personnes seules, les femmes trop âgées, les couples homosexuels, bref, tous ceux qui ne peuvent pas laisser penser qu'un coït fécond a été à l'origine de l'enfant né par ces artifices. Sauver les apparences reste notre morale familiale…
Il est difficile de nier qu'il y a des conditions meilleures ou pires pour être mis au monde. Mais il semble pour le moins naïf de penser que c'est la nature dans son divin aveuglement qui est seule capable, au détriment de la société, de savoir quelles sont ces conditions. Personnellement, si j'avais eu à choisir, j'aurais préféré naître d'une femme ménopausée, intelligente et attentionnée, grâce à une procréation artificielle, que d'une autre de 20 ans, alcoolique, qui m'aurait abandonnée à la naissance, mais qui m'aurait conçue par un bel et véritable acte sexuel.

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«Le désir d'enfant est irrépressible», Pr François Olivennes, responsable de l'unité de médecine de la reproduction à l'hôpital Cochin.

propos recueillis par Jacqueline Remy.

Je ne suis pas d'accord avec le terme d' «acharnement procréatif», à moins qu'on ne parle là de ces couples qui sont traités 20 fois, 30 fois… Les gens qui utilisent cette formule, souvent, pensent qu'il ne faut pas faire de FIV à n'importe qui. Or le désir d'enfant d'une femme est irrépressible, et notre devoir est d'y faire face. Mais certains médecins, dans leur désir de toute- puissance, croient qu'ils doivent absolument trouver une solution à tous les problèmes d'infertilité. Cela les conduit à prendre des risques inconsidérés pour l'enfant, éventuellement pour la mère.
Deux écoles s'affrontent au sein du monde scientifique. L'une soutient que, dès lors qu'il n'y a pas de risque démontré, on peut se lancer. L'autre répond que s'il n'y a pas d'innocuité démontrée il faut s'abstenir. Moi, je n'accepte de pratiquer l'ICSI qu'à partir de spermatozoïdes complets, et non de spermatides. Quant au danger de transmettre une stérilité génétique, je ne vois pas le problème: on ne refuse pas à une femme diabétique d'avoir recours à l'AMP sous prétexte qu'elle risque de transmettre sa maladie. Le plus gros problème, à mes yeux, ce sont les grossesses multiples, y compris les cas de jumeaux, qui provoquent beaucoup plus de complications que les grossesses simples: les enfants qui en sont issus ont 15 fois plus de risques de présenter un déficit moteur grave. 1 million d'enfants dans le monde ont été conçus par FIV, et près de la moitié sont issus de grossesses multiples. Pourquoi? Parce qu'aujourd'hui tout le monde évalue l'efficacité de ces techniques en termes de taux de grossesses, sans s'occuper de savoir si les enfants sont en bonne santé, pas plus que les mères: pour obtenir un bon rendement, on implante plusieurs embryons. Par ailleurs, l'induction ovarienne - qui permet d'obtenir plusieurs ovocytes au lieu d'un - n'est pas sans danger. Nous notons que 10 fois plus de femmes se voient prescrire ce traitement de stimulation hors FIV, sans aucun contrôle ni évaluation: ce n'est pas normal.
Les pays scandinaves, de même que le Royaume-Uni, sont en train de revenir sur ce laxisme. Le gouvernement suédois, qui a calculé le coût des grossesses multiples pour l'Etat, a même contraint les médecins à n'implanter qu'un embryon par intervention, en menaçant d'arrêter les FIV si cette obligation n'était pas respectée. Je serais favorable à ce qu'on se limite à un embryon dans les couples pour qui le pronostic de grossesse est très favorable (de 20 à 30% des cas), et ce quoi qu'en pensent les parents. Ce n'est pas simple en France, car notre taux de réussite en AMP est très moyen: seuls 15% des embryons transférés s'implantent. Nous sommes submergés de demandes, et très mal lotis en moyens et en postes. Par exemple, je n'ai pas de psychologue, alors que je trouve souhaitable que les couples consultent. Cela dit, il faudrait commencer par appliquer la loi de bioéthique, qui, en 1994, a imposé aux médecins d'informer objectivement les couples en leur distribuant un dossier-guide de l'AMP. Ce livret, qui devait être réalisé par le ministère, ne l'a jamais été.

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«Il ne faut pas diaboliser l'AMP», Geneviève Delaisi, psychanalyste.

propos recueillis par Jacqueline Remy.

C'est vrai que l'on doit se poser ces questions éthiques. Mais il faut peut-être parler d'abord des parents... La plupart d'entre eux ressortent des AMP sans enfant. Ce sont en outre, il faut le savoir, les femmes qui portent le poids le plus lourd, car les indications sont désormais posées pour des cas d'infertilité masculine. Quant au don d'ovocytes, il est rendu excessivement difficile par la loi française.
Ce n'est pas simple de lancer un enfant dans l'existence après ce parcours du combattant auquel s'apparente l'AMP. Il sera sans doute surinvesti: quand on a consacré des années de sa vie à attendre un enfant, on a envie qu'il se conforme à ce qu'on souhaite. Mais, dans mon expérience, ces enfants n'ont guère plus de problèmes que ceux arrivés naturellement, après un long parcours de traitement de la stérilité. Il ne faut pas diaboliser l'AMP, qui contribue à réparer le narcissisme blessé des parents. Je pense que, quelque part, l'enfant qui naît ainsi doit lui-même «consentir» à s'accrocher, à naître.
On limite les tentatives de FIV en fonction de l'âge de la mère. Mais on ne s'occupe guère de l'âge du père! Où est le véritable seuil du désir d'enfant? Qui peut affirmer que les parents qui recourent à l'AMP prennent plus de risques que d'autres, plus classiques en apparence, mais qui peuvent être violents ou particulièrement immatures? Il n'existe ni dans la loi française ni en psychanalyse de tampon pour une bonne parentalité.

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